Инфаркт мозга (Инсульт)

• Частыми причинами являются (от наиболее частых до наименее частых)
• тромботическая окклюзия крупных артерий;
• церебральная эмболия (эмболический инфаркт);
• нетромботическая окклюзия мелких глубоких артерий головного мозга (лакунарный инфаркт);
• стеноз проксимальной артерии с гипотонией, которая снижает мозговой кровоток в зонах терминальной васкуляризации (гемодинамический инсульт).

Диагноз является клиническим, но проводится КТ или МРТ, чтобы исключить кровотечение и подтвердить наличие и степень ишемической аварии. Некоторым пациентам может быть полезно тромболитическое лечение. В зависимости от причины инсульта, эндартерэктомия или стентирование сонной артерии, антиагреганты тромбоцитов или варфарин могут снизить вероятность повторного инсульта.

Ниже приведены факторы риска, которые в наибольшей степени способствуют повышению шанса возникновения инсульта:

• Никотинизм;
• Дислипидемия;
• Диабет;
• Резистентность к инсулину;
• Абдоминальное ожирение;
• Чрезмерное употребление алкоголя;
• Недостаток физической активности;
• Диета с повышенным риском (например, с высоким содержанием насыщенных жиров, трансжиров и калорий);
• Психосоциальный стресс (например, депрессия);
• Сердечные заболевания (особенно заболевания, которые предрасполагают к эмболии, такие как острый инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит или фибрилляция предсердий);
• Прием определенных токсичных веществ (например, кокаина, амфетаминов);
• Гиперкоагуляция;
• Васкулиты;
• прием экзогенных эстрогенов;

Немодифицируемые факторы риска включают следующее:

• История инсульта в анамнезе
• Пол
• Раса/этническая принадлежность
• Преклонный возраст
• Семейный анамнез инсульта

Наиболее частые причины инсульта можно классифицировать как:

• Криптогенный (т. е. без явного кардиоэмболического, лакунарного или атеросклеротического источника, наиболее распространенная классификация)
• Кардиоэмболия
• Лакунарные инфаркты
• Атеросклероз крупных сосудов (4-я наиболее частая причина)

Атеросклероз крупных сосудов может поражать внутричерепные или экстракраниальные артерии. Атеросклероз, особенно если бляшка изъязвлена, предрасполагает к тромбозу. Атеросклероз может образовываться на любой крупной мозговой артерии и чаще встречается в зонах турбулентности, например, особенно в бифуркации сонной артерии. Частичная или полная тромботическая окклюзия чаще всего возникает в главном стволе средней мозговой артерии и ее ветвях, но также часто встречается в артериальных стволах основания головного мозга, в глубоких перфорирующих артериях и в корковых ветвях меньшего диаметра. Базилярный ствол и сегмент внутренней сонной артерии между кавернозным синусом и клиноидным отростком являются частыми участками окклюзии.

Кардиоэмболия

Эмболия может мигрировать в любом месте артериального древа головного мозга. Могжет возникать в камерах сердца, особенно при следующих патологиях:

• Фибрилляция предсердий
• Ревматические заболевания сердца (обычно митральный стеноз)
• Постинфарктная
• вегетация миокарда на клапанах сердца при бактериальном или морском эндокардите
• Протезы сердечного клапана

Вспомогательные устройства для механического кровообращения (например, вспомогательные устройства для левого желудочка или вспомогательные устройства для левого желудочка)
Другие источники включают сгустки, образующиеся после операции на открытом сердце, и атерому шейных артерий или отростка аорты. Редко эмболии состоят из жира (возникающего в результате переломов длинных костей), воздуха (при декомпрессионных синдромах) или венозного тромба, который перемещается с правой стороны сердца на левую через открытое овальное отверстие в результате шунтирования (парадоксальная эмболия). Эмболия может рассосаться самопроизвольно или после сердечно-сосудистых инвазивных процедур (например, катетеризации). Редко тромбоз подключичной артерии вызывает эмболический инсульт позвоночной артерии или ее ветвей.

Лакунарные инфаркты
Ишемический инсульт также может быть результатом лакунарного инфаркта. Эти небольшие (≤1,5 см) инфаркты являются результатом неатеротромботической обструкции мелких глубоких перфорационных артерий, которые васкуляризируют подкорковые структуры; обычной причиной является липогиалиноз (дегенерация среды мелких артерий, которая заменяется липидами и коллагеном). В исключительных случаях эмболия может вызвать лакунарный инфаркт.

Лакунарные инфаркты, как правило, возникают у пожилых пациентов с диабетом.

Менее частые причины сосудистого инсульта включают: 

• Воспаление сосудов, вторичное по отношению к таким состояниям, как острый или хронический менингит, васкулит и сифилис;
• Расслоение шейных, внутричерепных артерий или артерий аорты;
• Нарушения гиперкоагуляции (например, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия);
• Нарушения свертываемости крови (например, антифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия повышенная вязкость (например, полицитемия, тромбоцитоз, гемоглобинопатии, нарушения работы плазматических клеток);

Редкие заболевания (например, фибромышечная дисплазия, болезнь Бинсвангера).

У детей серповидноклеточная анемия является частой причиной ишемического инсульта.

Любой фактор, нарушающий системную инфузию (например, отравление угарным газом, тяжелая анемия или гипоксия, полицитемия, гипотония) увеличивает риск всех типов ишемического инсульта. Инсульт может возникнуть на границах между артериальными территориями (областями водосборных бассейнов). В этих областях кровоснабжение обычно низкое, особенно если у пациентов наблюдается гипотония и/или стеноз крупных мозговых артерий.

Реже ишемические инсульты возникают в результате спазма сосудов (например, после субарахноидального кровоизлияния, после применения симпатомиметических препаратов, таких как кокаин или амфетамины) или венозного тромбоза пазухи (например, во время внутричерепной инфекции, после хирургического вмешательства, при перипартум, вторичный по отношению к расстройству гиперкоагуляции).

Симптомы

Симптоматика ишемического инсульта зависит от того, какая часть мозга поражена. При описании неврологического дефицита часто указывается пораженная артерия, но корреляция часто бывает неточной.

Дефицит может быть максимальным в течение нескольких минут, что свидетельствует об эмболическом инсульте. Реже дефицит наступает медленно, обычно в течение 24-48 часов (так называемый прогрессирующий инсульт или прогрессирующий инсульт), обычно это атеротромботический инсульт.

При большинстве прогрессирующих инсультов это односторонний неврологический дефицит (часто начинающийся в верхней конечности, затем распространяющийся гомолатерально) без головной боли, боли или лихорадки. Продвижение обычно происходит как по лестнице, перемежающейся периодами стабильности.

Инсульт считается частичным, когда после его завершения в пораженном участке сохраняется остаточная функция, что свидетельствует о сохранении жизнеспособной ткани с риском вторичного повреждения.

Эмболические инсульты часто возникают в течение дня. Головные боли могут предшествовать неврологическому дефициту. Тромботические инсульты, как правило, возникают ночью и, следовательно, обнаруживаются при пробуждении.

Лакунарные инфаркты могут вызывать один из классических лакунарных синдромов (например, чистый двигательный гемипарез, чистая гемианестезия, одностороннее нарушение координации, синдром дизартрии и деформации кисти); признаки корковой дисфункции (например, афазия) отсутствуют. Множественные лакунарные инфаркты могут привести к множественной инфарктной деменции.

Приступ может возникнуть в начале инсульта, чаще в случае эмболического, чем тромботического инсульта. Эти судороги также могут возникать от нескольких месяцев до нескольких лет спустя; поздние судороги возникают в результате рубцевания или отложения гемосидерина в месте ишемии.

Ухудшение, наступающее в течение 48-72 часов после появления симптомов, особенно если оно сопровождается прогрессирующим нарушением сознания, чаще является результатом отека головного мозга, чем продолжающегося инфаркта. За исключением случаев, когда инфаркт массивный или обширный, в первые дни обычно наблюдается функциональное восстановление; затем улучшение наступает постепенно и может продолжаться до 1 года после инсульта.

Диагностика

Диагноз ишемического инсульта подтверждается возникновением внезапного неврологического дефицита, связанного с определенной артериальной территорией. Ишемический инсульт следует отличать от других причин аналогичного очагового дефицита (иногда называемого "миметикой инсульта"), таких как:

• Гипогликемия
• Посткритический паралич Тодда (преходящий неврологический дефицит, обычно соответствующий контралатеральному парезу в эпилептогенном очаге)
• Геморрагический инсульт
• Редко, мигрень
• Головные боли, кома или ступорное состояние, а также рвота указывают на геморрагический инсульт.

Оценка ишемического инсульта требует оценки паренхимы головного мозга, сосудистой системы (включая сердце и крупные артерии) и крови.

Клинически дифференцировать типы инсульта сложно, однако некоторые подсказки, основанные на прогрессировании симптомов, времени начала и типе дефицита, могут помочь.

Хотя диагноз является клиническим, нейровизуализация и определение уровня глюкозы в капиллярной крови являются обязательными.

Различие между лакунарным, эмболическим и тромботическим инсультом, основанное на анамнезе, обследовании и нейровизуализации, не всегда надежно, поэтому обычно проводятся дополнительные исследования, чтобы выявить основные причины или причины, доступные для конкретного лечения, и выявить факторы риска развития инсульта. различные типы инсульта.

Лечение

Общие принципы лечения инсульта включают:

• Антиагрегантная терапия тромбоцитами
• В случае острого лечения иногда реперфузия с помощью активатора рекомбинантного тканевого плазминогена и/или механическая тромбэктомия;
• Иногда антикоагулянтная терапия контролирует факторы риска в долгосрочной перспективе;
• Иногда эндартерэктомия или стентирование сонной артерии.

Пациенты с инсультом срочно госпитализируются.

Меры поддержки, такие как следующие, могут потребоваться на начальном этапе балансировки и на этапе стабилизации.

• Респираторная поддержка, если снижение сознания или бульбарная дисфункция снижают эффективность дыхательных путей;
• Добавка кислорода только в том случае, если это необходимо для поддержания насыщения кислородом > 94%;
• Коррекция гипертермии (температура > 38° C) с помощью жаропонижающих препаратов, выявления и лечения причины переохлаждения;
• Лечение гипогликемии (уровень сахара в крови < 60 мг/дл);
• Лечение высокого уровня сахара в крови (разумный вариант) для снижения уровня сахара в крови до 140-180 мг / дл при тщательном мониторинге низкого уровня сахара в крови;
• Для инфузии ишемической области мозга требуется высокое кровяное давление из-за потери саморегуляции;