Анальгетические препараты

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) определяет это как неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с фактическим или потенциальным повреждением тканей.

В зависимости от продолжительности следует различать острую боль и хроническую боль, поскольку они имеют различную эволюцию и терапевтические подходы.

Острая: преходящий, кратковременный, вызванный неблагоприятным раздражителем, связанный с хирургическим вмешательством, травмой или острым заболеванием. Обычно он проходит вместе с травмой, которая его вызвала. Сопровождается вегетативной реакцией, которая проявляется тахикардией, полипноэ, потоотделением.

Хроническая: постоянный, с не очень удовлетворительной реакцией на предыдущее лечение, почти всегда начинается постепенно, неопределенно и имеет тенденцию к обострению, что отражается на настроении больного.

Анальгетик (обезболивающее) - лекарство, используемое для уменьшения или устранения боли. Слово происходит от греческого ἀν- «без, против» и ἄλγησις  «боль»)

Для обезболивающих целей широко доступны лекарства, к которым относятся нестероидные анальгетики (НПВП), опиоиды, так называемые вспомогательные средства и другие препараты.

Часто используемые лекарства

Эти препараты имеют разный спектр токсичности. Используемые в качестве разовых средств, они обладают ограниченным обезболивающим потенциалом, и поэтому не рекомендуется использовать дозы, превышающие указанные. Согласно сообщениям, желудочно-кишечные, сердечно-сосудистые и почечные эффекты могут проявляться при лечении продолжительностью менее пятнадцати дней. Эти препараты обычно вызывают побочные реакции.

НПВП (Нестероидные противовоспалительные препараты)
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), возможно, являются наиболее часто назначаемой группой лекарств во всем мире.  Несмотря на химические и структурные различия между ними, они в разной степени обладают обезболивающими, противовоспалительными и жаропонижающими свойствами, что делает их, наряду с опиоидами, одним из основных столпов современного обезболивающего. Механизмом действия всех НПВП является ингибирование циклооксигеназы, и они используются при болях и легких воспалениях, а также используются в качестве жаропонижающих средств.

Механизм действия
Как обсуждалось в начале этого абзаца, НПВП в большей или меньшей степени обладают тремя типами фармакологической активности: обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным.

Фармакологические эффекты
Анальгетическая активность НПВП средней/средней интенсивности (они никогда не достигают аналогов опиатных анальгетиков по противоаллергическому действию) проявляется на периферическом уровне. Простаноиды вызывают повышенную чувствительность ноцицептивных афферентных нервных окончаний к медиаторам боли (особенно брадикинину). Вот почему НПВП особенно эффективны при всех болях, связанных с воспалительными процессами и другими ситуациями, в которых в первую очередь участвуют простагландины (мигрень, связанная с менструацией, дисменорея, боли в суставах, мышцах и сосудах, послеоперационная боль, боль при раке, посттравматическая боль), поскольку они действуют именно за счет уменьшения количества простагландинов. гипералгезический эффект простаноидов

В этой группе мы можем найти один из самых популярных анальгетиков - парацетамол, который является жаропонижающим средством первого выбора (хотя, не обладая противовоспалительным действием, он не всегда фигурирует в этой классификации), и ибупрофен.

Опиоиды
Опиоиды являются наиболее важным классом анальгетиков при лечении боли от умеренной до сильной из-за их эффективности, простоты дозирования и благоприятного соотношения риск/польза. Они представляют собой производные алкалоидов опия с множественными фармакологическими эффектами, всасываются в желудочно-кишечном тракте, слизистой оболочке носа и полости рта, в легких, а также подкожно и внутримышечно. Концентрация в тканях будет зависеть от степени их перфузии, максимальная в почках, печени, легких и головном мозге. Они могут преодолевать гематоэнцефалический барьер, что прямо пропорционально их жирорастворимости. Их метаболизм в основном происходит в печени, и наиболее частой реакцией является глюкуронизация.

Они полезны при острой послеоперационной боли, хронической боли и раковой боли.

Существует большое разнообразие опиоидных анальгетиков; среди наиболее часто используемых - морфин, оксикодон, метадон, фентанил и другие. Каждый из них имеет разные пути введения, включая внутривенное, внутримышечное, пероральное, трансдермальное, подкожное и слизистое.

Механизм действия
Они действуют, в основном, на уровне ЦНС и в желудочно-кишечной системе, причем их действие опосредовано рядом специфических рецепторов, локализованных на уровне клеточной мембраны, они ингибируют аденилатоциклазу, способствуют открытию калиевых каналов, закрытию пресинаптических кальциевых каналов, действуют снижая возбудимость нейронов. Было установлено, что обезболивающий эффект обусловлен способностью напрямую подавлять восходящую передачу ноцицептивной информации от дорсального рога спинного мозга и активировать контуры обезболивания, которые проходят от среднего мозга через ростральный вентромедиальный отдел спинного мозга.

Фармакологические эффекты
Обладают высокой анальгетической активностью, могут быть натуральными или полусинтетическими производными или синтетическими аналогами со многими общими характеристиками. Среди других эффектов следует отметить снижение реакции на стресс, у некоторых пациентов развивается толерантность, гипералгезия, снижение моторики желудка, повышение тонуса анального сфинктера. Несмотря на то, что они эффективны при невропатической боли, их назначение на начальном этапе считалось нецелесообразным. Опиоиды часто вызывают появления зуда.

Морфий
Это наиболее часто используемый опиоид при лечении боли от умеренной до сильной из-за его доступности в широком спектре проявлений. Его можно рассматривать как производное фенантрена или производное 4-фенилпиперидина. Его хорошая растворимость в воде позволяет использовать его в растворе всеми путями введения, а также достаточную биодоступность (20-60 %), его можно вводить перорально, и он является наиболее широко используемым, поскольку другие пути - внутривенный, подкожный, спинальный - используются, прежде всего, в особых ситуациях: внутривенное введение или в виде инфузии в экстренных случаях, подкожное, как правило, в терминальной стадии заболевания.

Если появляются тошнота и рвота, лечится противорвотными средствами, такими как метоклопрамид, галоперидол, ондансетрон. Стандартной дозы морфина 0,1 мг / кг обычно недостаточно для купирования острой боли в отделении неотложной помощи.

Оксикодон
Это полусинтетическое производное тебаина, алкалоид слабого основного опиоида. На первом этапе его метаболизм подвергается деалкилированию. Было отмечено, что он не выделяет гистамин. Показан при умеренно сильной боли. Считается, что он вызывает меньше побочных эффектов, чем другие опиоиды, за исключением запора, который выше. Его можно вводить подкожно, внутрибрюшинно, внутримышечно, перорально; не сублингвально и не интратекально. Начальная доза 10 мг/12 ч. Увеличьте дозу на 25-50 % в зависимости от интенсивности боли. Максимальная доза 160 мг/24 ч.

Фентанил
Синтетический опиоид в 50-100 раз более мощный, чем морфин; 0,05 мг / мл; 0,7-1,4 мкг/кг внутримышечно. Это очень липофильное вещество, которое очень быстро преодолевает гематоэнцефалический барьер. Он обладает высокой эффективностью и хорошей растворимостью в липосах, очень быстро проникает в ЦНС и выходит из нее, что изначально определяет быстрое начало и короткую продолжительность его обезболивающего действия парентерально.

Пероральный трансмукозный путь для спасательных операций - еще один новый практический вклад в лечение боли. Он выпускается в виде пластырей: 12, 25, 50, 75 и 100 мкг/час, высвобождается с постоянной скоростью; уровень в плазме начинает повышаться через несколько часов после применения и остается стабильным в течение 48-60 часов, постепенно снижаясь.

Кодеин
Производное морфина с меньшей обезболивающей активностью. Он принадлежит вместе с тебаином к группе алкалоидов опия фенантреновой группы.

Эффективен при пероральном приеме, так как практически не страдает нарушением проходимости через печень. Имеет низкое родство к опиоидным рецепторам. Его применение ограничено болями промежуточного типа (30-60 мг / 4-6 часов). Метиловое производное морфина, оно используется как из-за его обезболивающего действия, так и из-за его противокашлевого действия и способности вызывать запоры.

Примеры комбинированных кодеинсодержащих препаратов:

• Нурофен плюс
• Каффетин
• Пентанов-Н
• Тетралгин

Трамадол
Это синтетический опиоид со слабым сродством к μ-рецептору; обладает меньшей анальгетической активностью, чем морфин, атипичный опиоид. Его обезболивающий эффект обусловлен связыванием с рецепторами эндогенной опиоидной системы, которая контролирует боль, а также ингибированием обратного захвата норадреналина и серотонина и его слабыми свойствами в качестве периферического местного анестетика. Его можно вводить перорально, ректально, внутривенно и внутримышечно, при этом его пероральная биодоступность близка к 70 % , а период полувыведения составляет 6 часов, он метаболизируется печенью до активного метаболита. Доза 100 мг внутримышечно / внутривенно / об / мин

Комбинация парацетамол / трамадол была описана как эффективная альтернатива с приемлемым профилем безопасности у пациентов с умеренно-сильной болью различного происхождения: скелетно-мышечной (воспалительной и невоспалительной), послеоперационной, невропатической, онкологической, колики и другие.

Вспомогательные средства

Препараты, используемые для повышения эффективности опиоидной анальгезии, для предотвращения или лечения сопутствующих симптомов, усиливающих боль, и для обеспечения независимой анальгезии при определенных типах боли. Его основное показание - при невропатической боли.

Антидепрессанты

Обезболивающее действие является предметом споров, считается, что оно является результатом повышенной совместной активности нисходящих эндогенных норадренергических и серотонинергических систем, которые проецируют задний рог спинного мозга и контролируют болевые афферентные пути, как следствие его биохимического действия, заключающегося в ингибировании обратного захвата норэпинефрина и серотонина в соответствующих нервных окончаниях.

Рекомендуется начинать с низких доз, а затем увеличивать их, как только будет достигнут контроль над симптомами, сохраняя их от 3 до 6 месяцев и постепенно уменьшая.

Противосудорожные препараты
Считается, что те же нейрофизиологические и нейрохимические действия, которые объясняют противоэпилептическую эффективность этих препаратов, действуют для ослабления пульсирующей и приступообразной боли. Блокада зависимых от напряжения каналов или усиление ингибирующей активности ГАМК, или оба действия вместе, являются механизмами, которые чаще всего рассматриваются для объяснения депрессивного действия на это состояние критической гиперактивности. Их можно использовать как разовые лекарства или вместе с обезболивающим.

Учитывая неоднородность структуры и механизмов их действия, может случиться так, что один из них потерпит неудачу, а другой окажется эффективным, поэтому в медицинской практике часто встречается замена препарата. Дозировка должна быть полностью индивидуальной.

• Карбамазепин: показан при пульсирующей невропатической боли. Основным механизмом действия является блокирование натриевых каналов, что, как считается, уменьшает самопроизвольный разряд волокон Ad и C.
  
  Он очень эффективен при лечении постгерпетической невралгии; однако его побочные эффекты, такие как синдром Стивена Джонсона, агранулоцитоз, апластическая анемия и токсичность для печени, требуют гематологического наблюдения.
   
• Габапентин: это препарат, используемый в основном для лечения эпилепсии, а также боли, вызванной повреждением нервов (невропатическая боль). Он блокирует чувствительные к напряжению кальциевые каналы, связываясь с субъединицей 2-d 2 и вызывая уменьшение поступления кальция. Блокирование поступления кальция уменьшает высвобождение глутамата и вещества Р из первичных ноцицептивных афферентов, тем самым модулируя ноцицептивную передачу. Он может использоваться при боли при диабетической невропатии, постгерпетической невралгии, невралгии тройничного нерва, комплексном регионарном болевом синдроме и при боли при периферических невропатиях, вызванных вирусом иммунодефицита человека, а также при раке, рассеянном склерозе и травме спинного мозга.
   
• Прегабалин: его противосудорожное действие обусловлено благодаря высокому родству к 2-й субъединице кальциевых каналов. Механизм действия аналогичен механизму действия габапентина, уменьшает высвобождение возбуждающих нейротрансмиттеров, включая глутамат, вещество Р и пептид, связанный с геном кальцитонина.

Нейролептики

Нейролептики не являются обезболивающими. Они полезны для предотвращения или подавления тошноты и рвоты, вызванных опиоидами. В состоянии сильного возбуждения они способствуют седации пациента. Часто используются:

• Галоперидол
• Хлоропромацин

Анксиолитические средства

Они могут усиливать обезболивающий эффект опиоидов, уменьшая беспокойство, сопровождающее хроническую боль. Это полезно в случаях бреда или возбуждения.

Они обычно используются, если боль сопровождается сильным тревожным компонентом, вызванным не столько самой болью, сколько пациентом с тревожной личностью, а также в ситуациях, когда трудно заснуть. Пример:

• Медацепам
• Нитрацепам

Другие лекарства

Кортикостероиды
При внутрисуставных инфильтрациях боль и припухлость сустава уменьшаются, а количество клеток в экссудате или в эпидуральном пространстве уменьшается. Ноцицептивная боль любой этиологии. Боли в костях, гепатомегалия, лимфедема. Они оказывают широкий спектр эффектов, включая улучшение настроения, противовоспалительное действие, противорвотное действие и стимуляцию аппетита. Стероиды рекомендуются для лечения компрессии спинного мозга опухолью, а также эффективны для уменьшения боли, вторичной по отношению к отеку промежности и сдавлению нервных корешков.

Побочные эффекты
Нежелательными эффектами, которые могут возникнуть во время длительной стероидной терапии, являются миопатия, гипергликемия, увеличение веса и дисфория. Они повышают аппетит, усиливают чувство благополучия.

Гидрохлорид дексмедетомидина
Для использования в больницах. Системный обезболивающий адъювант, особенно в раннем периоперационном периоде. При этом препарат расфасовывают в стеклянные ампулы (концентрация 200 мкг/мл в 0,9% солевой сыворотке) и хранят при комнатной температуре. Анальгетический ответ на его введение, по-видимому, возникает на уровне нейрона дорсального корешка, где альфа-2-агонисты блокируют высвобождение вещества Р по ноцицептивному пути.

Капсаицин
Его получают из острого перца чили. Его механизм действия заключается в его способности ингибировать высвобождение в центральных и периферических окончаниях волокон С-типа нейропептида вещества Р, основного нейротрансмиттера болевых раздражителей. Как следствие, он снижает активность чувствительных нейронов и блокирует передачу боли. Он выпускается в виде крема, рекомендуется нанести минимальное количество, чтобы покрыть пораженный участок, и нанести мягким массажем до полного впитывания. Не используйте тепловые или окклюзионные повязки, а также на поврежденной или поврежденной коже, глазах и слизистых оболочках, а также не используйте в течение длительного времени или на больших участках. Не рекомендуется детям. Показан при диабетической невропатии, болях в пояснице, болях после мастэктомии.

СООБРАЖЕНИЯ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Не существует “волшебной " формулы для различных ситуаций со здоровьем, в которых возникает боль, ее лечение требует индивидуализации в терапевтическом подходе.

Интенсивность боли является важным фактором при выборе лекарств. Среди наиболее рекомендуемых анальгетических средств преобладают мультимодальные препараты, состоящие из препаратов с различными механизмами действия и объединяющие комбинации методов, среди которых локорегиональные блокады, НПВП и вспомогательные препараты.