Главная \ Психиатрия \ Анкета

Анкета

Фамилия Имя Отчество полностью *
Дата рождения полностью *
Полный адрес в Москве или Московской области *
Телефон *
Что беспокоит? *
Наименование *
Дозирование *
Удобное время для приезда в клинику 
Адрес полностью при необходимости приезда к Вам

В случае не срочного планового приезда в пределах МКАД + 450, в пределах 10 км от МКАД +650. Транспортные расходы в случае приезда к точному времени или срочного приезда оговариваются отдельно. 

Временной интервал
Комментарий

С целью удостоверения личности и избежания неточных данных необходимо отправить фото любого документа без серии и номера (паспорт, водительское удостоверение  или др.), только где отображены фото, ФИО и дата рождения

не более: 3