Анкета

Фамилия Имя Отчество полностью *

Дата рождения полностью *

Телефон *

Наименование *

Дозирование *

Удобное время для приезда в клинику

Адрес полностью при необходимости приезда к Вам

В случае не срочного планового приезда в пределах МКАД + 400, в пределах 10 км от МКАД +800. Транспортные расходы в случае приезда к точному времени или срочного приезда оговариваются отдельно.

Временной интервал

Комментарий

Загрузка файла

не более: 1

Я выражаю согласие на передачу и обработку персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности *