Анкета

Фамилия Имя Отчество полностью *
Дата рождения полностью *
Телефон *
Наименование *
Дозирование *
Удобное время для приезда в клинику
Адрес полностью при необходимости приезда к Вам

В случае не срочного планового приезда в пределах МКАД + 400, в пределах 10 км от МКАД +800. Транспортные расходы в случае приезда к точному времени или срочного приезда оговариваются отдельно. 

Временной интервал
Комментарий
не более: 1